Καρκίνος Στομάχου

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Το αδενοκαρκίνωμα του στομάχου αποτελεί το συχνότερο κακοήθη όγκο του στομάχου. Ο καρκίνος του στομάχου αποτελεί τον τέταρτο συχνότερο καρκίνο παγκοσμίως μετά τον καρκίνο του πνεύμονα, του μαστού και του παχέος εντέρου. Επίσης ο καρκίνος του στομάχου αποτελεί τη δεύτερη πιο συχνή αιτία θανάτου από καρκίνο στον κόσμο μετά τον καρκίνο του πνεύμονα. Περισσότερα από 1.000.000 περιστατικά καρκίνου του στομάχου διαγιγνώσκονται κάθε χρόνο παγκοσμίως. Η χειρουργική αφαίρεση παραμένει η μόνη επιλογή με στόχο την ίαση, αν και δυστυχώς μόνο περίπου τα μισά περιστατικά καρκίνου του στομάχου διαγιγνώσκονται σε πρώιμα στάδια της νόσου και τα υπόλοιπα σε προχωρημένο στάδιο.

 

perigrafi-stomaxou.png

Η πρόοδος που έχει σημειωθεί τα τελευταία χρόνια όσον αφορά στις επικουρικές θεραπείες, έχει βελτιώσει τα ποσοστά επιβίωσης στους ασθενείς. Ωστόσο, οι επικουρικές θεραπείες από μόνες τους  προσφέρουν μόνο παρηγορητική θεραπεία στους ασθενείς εκείνους που έχουν προχωρημένη νόσο.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

•  Φυλή/εθνικότητα

Η φυλή έχει θεωρηθεί από πολλούς ερευνητές ως δυνητικός παράγοντας κινδύνου και το NCI (National Cancer Institute) έχει κατηγοριοποιήσει την καταγωγή ως προς την εθνικότητα σε τρεις ομάδες ως προς το βαθμό κινδύνου. Έτσι, οι Ιάπωνες, οι Κορεάτες, οι Βιετναμέζοι, οι γηγενείς Αμερικανοί και Χαβανέζοι αποτελούν την ομάδα υψηλού κινδύνου. Άτομα Λατινικής καταγωγής, οι Κινέζοι και η μαύρη φυλή αποτελούν την ομάδα μέσου κινδύνου, ενώ οι Φιλιπινέζοι και τα άτομα της λευκής φυλής ανήκουν στην ομάδα χαμηλού κινδύνου.

•   Διατροφή

Διάφοροι διατροφικοί παράγοντες έχουν βρεθεί να σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του στομάχου, όπως η δίαιτα με παστές και καπνιστές τροφές, με τροφές υψηλής περιεκτικότητας σε αλάτι, νιτρικά και νιτρώδη άλατα. Αντίθετα, οι δίαιτες με φρούτα, λαχανικά και αντιοξειδωτικά, καθώς και οι βιταμίνες Α και C και το ασβέστιο έχουν συσχετιστεί τη μείωση του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του στομάχου.

•  Κάπνισμα και αλκοόλ


Το κάπνισμα θεωρείται να είναι παράγοντας κινδύνου για ανάπτυξη καρκίνου του στομάχου, ενώ ο ρόλος του αλκοόλ είναι λιγότερο σαφής.


•  Φύλο


Το αδενοκαρκίνωμα του στομάχου είναι συχνότερο στους άνδρες.


•  Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού


Η λοίμωξη με ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού έχει επίσης συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του στομάχου. Μια πρόσφατη μελέτη στην Ιαπωνία έδειξε στατιστικά σημαντική αύξηση του κινδύνου για καρκίνο του στομάχου σε ασθενείς με λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. Ο κίνδυνος αυτός ήταν ακόμη υψηλότερος στους ασθενείς με σοβαρή ατροφική γαστρίτιδα, γαστρίτιδα κυρίως εντοπιζόμενη στο σώμα του στομάχου ή με εντερική μετάπλαση.


•  Κληρονομικότητα

Η κληρονομικότητα ευθύνεται για το 10% των περιπτώσεων καρκίνου του στομάχου. Ασθενείς με κληρονομικά σύνδρομα όπως η οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση, το σύνδρομο Peutz-Jeghers και ο κληρονομικός μη πολυποειδής καρκίνος του παχέος εντέρου, έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου. Επίσης, άτομα με μεταλλάξεις στο γονίδιο p53, το BRCA2 και την Ε-καντχερίνη έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του στομάχου.

•  Άλλοι παράγοντες κινδύνου

Ο ιός Epstein-Barr, και παθολογικές καταστάσεις όπως η κακοήθης αναιμία, η χρόνια ατροφική γαστρίτιδα, η εντερική μετάπλαση, το γαστρικό λαχνωτό αδένωμα και η παχυσαρκία σχετίζονται, επίσης, με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης γαστρικού καρκίνου.

Πίνακας 1: Παράγοντες κινδύνου και οι προστατευτικοί παράγοντες που εμπλέκονται στην ανάπτυξη του καρκίνου του στομάχου.
Επίκτητοι Παράγοντες Κινδύνου

Δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε αλάτι

Δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε νιτρώδη και νιτρικά άλατα
Καπνιστές και παστές τροφές
Χαμηλή πρόσληψη βιταμινών Α και C
Πόση νερού από γεωτρήσεις – πηγάδια
Κάπνισμα τσιγάρου
Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού
Ιός Epstein-Barr
Έκθεση σε ακτινοβολία
Προηγηθείσα επέμβαση στο στόμαχο
Ανθρακωρύχοι
Εργάτες σε βιομηχανία ελαστικών
Γενετικοί Παράγοντες Κινδύνου
Ομάδα αίματος Α
Κακοήθης αναιμία
Οικογενειακό ιστορικό
Κληρονομικός μη πολυποειδής καρκίνος του παχέος εντέρου
Σύνδρομο Li-Fraumeni

Προστατευτικοί Παράγοντες

Ωμά λαχανικά
Εσπεριδοειδή
Αντιοξειδωτικά – Βιταμίνες Α και C
Σελήνιο, ψευδάργυρος, σίδηρος
Πράσινο τσάι

 

stomaxisumptwmata.jpg

 

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Σε πρώιμα στάδια ο καρκίνος του στομάχου σπανίως προκαλεί συμπτώματα. Συνεπώς, περίπου 80-90% των ασθενών έχει τοπικά προχωρημένη ή ακόμα και μεταστατική νόσο τη στιγμή της διάγνωσης. Η αρχική συμπτωματολογία περιλαμβάνει:


• Άτυπα δυσπεπτικά ενοχλήματα και εύκολο κορεσμό

• Άτυπα κοιλιακά άλγη

• Απώλεια βάρους- ανορεξία

• Αναιμία (ως συνέπεια της χρόνιας απώλειας αίματος)

Δυσφαγία παρουσιάζεται σε ασθενείς με καρκίνο του εγγύς τμήματος στομάχου. Αντιθέτως, οι ασθενείς με καρκίνο του άπω τμήματος του στομάχου παραπονιούνται για ναυτία, έμετο ειδικά όταν ο όγκος αποφράσει τον αυλό.
Ευρήματα από την κλινική εξέταση σπανίως υπάρχουν σε πρώιμα στάδια της νόσου. Σε πιο προχωρημένη νόσο οι ασθενείς μπορεί να έχουν ψηλαφητή μάζα στην κοιλιά, ασκίτη ή/και καχεξία.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ


Οι ασθενείς με πιθανό καρκίνο του στομάχου πρέπει να υποβληθούν για τη διάγνωση και τη σταδιοποίησή τους σε:

• Πλήρη αντικειμενική εξέταση (ιστορικό και φυσική εξέταση)

• Εργαστηριακό έλεγχο (γενική αίματος, βιοχημικό έλεγχο, καρκινικούς δείκτες)

• Οισοφαγογαστροσκόπηση με λήψη βιοψιών

• Ακτινογραφία θώρακος

• Αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας

• Αξονική τομογραφία θώρακος (για όγκους στη εγγύς μοίρα του στομάχου)

• Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET scan)

• Διαγνωστική λαπαροσκόπηση

Η ενδοσκόπηση του ανωτέρου πεπτικού με ταυτόχρονη λήψη βιοψιών παραμένει η μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση του καρκίνου του στομάχου.
Η αξονική τομογραφία, η οποία εφαρμόζεται στον προεγχειρητικό έλεγχο των ασθενών με καρκίνο του στομάχου, είναι πολύ χρήσιμη καθώς μπορεί να ανιχνεύσει μεταστάσεις στο ήπαρ, τοπική διήθηση παρακείμενων δομών, περιοχική και απομακρυσμένη λεμφαδενική διήθηση, καθώς επίσης και την ύπαρξη ασκίτη.

Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα αποτελεί ένα αξιόλογο μέσο για τη σταδιοποίηση των ασθενών με τοπική και περιοχική νόσο, καθορίζοντας με αξιοπιστία το βάθος διήθησης και τη λεμφαδενική συμμετοχή. Η συνολική του ακρίβεια είναι περίπου 75-80%, ωστόσο εξαρτάται σημαντικά από την εμπειρία του εξεταστή.

Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET – positron emission tomography), με φθοριομένη γλυκόζη (18-FDG), μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την προεγχειρητική σταδιοποίηση σε ορισμένες περιπτώσεις. Ωστόσο, λόγω του κόστους της και της ελάχιστης εμπειρίας στη χρήση της δεν είναι ευρέως χρησιμοποιούμενη.

Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην ανίχνευση μικρού μεγέθους περιτοναϊκών και ηπατικών μεταστάσεων, με αποτέλεσμα ασθενείς με μεταστατική νόσο και χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης να μην υποβάλλονται άσκοπα σε μια λαπαροτομία.

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Το πιο διαδεδομένο σύστημα σταδιοποίησης είναι το TNM, το οποίο λαμβάνει υπόψη το μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου (Τ), τη συμμετοχή επιχώριων λεμφαδένων (Ν), και την παρουσία ή μη απομακρυσμένων μεταστάσεων (Μ).

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

 Χειρουργική επέμβαση

stomaxi.png

Επί απουσίας μεταστατικής διασποράς (δηλαδή για όλα τα στάδιο εκτός του σταδίου IV), η χειρουργική αφαίρεση παραμένει η καλύτερη επιλογή για τη θεραπεία του καρκίνου του στομάχου, καθώς είναι η μόνη θεραπεία με σκοπό την ίαση.
Για ασθενείς με καρκίνο του στομάχου η ευρεία εξαίρεση του όγκου (μη διηθημένα μικροσκοπικ ά ή μακροσκοπικά όρια- R0) και ο ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός δίνει την καλύτερη πιθανότητα για μακροχρόνια επιβίωση. Τυπικά, συνίσταται η αφαίρεση να γίνεται με περίπου 6cm μακροσκοπικά όρια εκτομής για το εντερικού τύπου αδενοκαρκίνωμα στομάχου και 8-10cm για το διάχυτου τύπου αδενοκαρκίνωμα στομάχου. Σε περιπτώσεις που τα όρια εκτομής είναι μικροσκοπικώς (R1) ή μακροσκοπικώς (R2) διηθημένα, τότε τα ποσοστά υποτροπής είναι αυξημένα και η επιβίωση σημαντικά μειωμένη.

karkinos-stomaxou.png
Κριτήρια μη εξαιρεσιμότητας του όγκου είναι: η ύπαρξη απομακρυσμένων μεταστάσεων (στάδιο IV), η διήθηση μεγάλων αγγειακών δομών (π.χ. αορτή) και η επέκταση του όγκου στην ηπατική αρτηρία ή στην κοιλιακή αρτηρία, με τέτοιον τρόπο ώστε να καθιστά αδύνατη την πλήρη εκτομή του. Όλοι οι υπόλοιποι ασθενείς θεωρούνται πιθανοί υποψήφιοι για να υποβληθούν σε χειρουργική εξαίρεση του όγκου. Η ύπαρξη πολλαπλών διηθημένων λεμφαδένων στην γειτονική περιοχή του όγκου δεν θα πρέπει να θεωρείται κριτήριο μη εξαιρεσιμότητας του όγκου.
Για όγκους της εγγύς μοίρας του στομάχου, οι οποίοι αποτελούν ως και το 50% του συνόλου του καρκίνου του στομάχου απαιτείται διαφορετική προσέγγιση όσον αφορά στην εκτομή και την αποκατάσταση της συνέχεια του ανωτέρου πεπτικού. Οι όγκοι της γαστρο-οισοφαγικής συμβολής (ΓΟΣ) κατατάσσονται σε τρεις τύπους με βάση την ταξινόμησης κατά Siewert. Ο τύπος Ι περιλαμβάνει αληθή καρκινώματα του οισοφάγου που επεκτείνονται προς την ΓΟΣ και οι ασθενείς υποβάλλονται σε οισοφαγεκτομή. Ο τύπος ΙΙ περιλαμβάνει όγκους της περιοχής της ΓΟΣ , σε απόσταση μέχρι 2cm άνωθεν ή κάτωθεν από την συμβολή των επιθηλίων. Τέλος, ο τύπος ΙΙΙ περιλαμβάνει όγκους της καρδιακής μοίρας. Οι δυο τελευταίοι τύποι μπορούν να αφαιρεθούν είτε με ολική γαστρεκτομή, είτε με ανωτέρα γαστρεκτομή.

Οι όγκοι της μεσότητας του στομάχου αποτελούν το 15-30% όλων των γαστρικών καρκίνων και η ολική γαστρεκτομή είναι η επέμβαση εκλογής. Μετά από ολική γαστρεκτομή, οι επιλογές αποκατάστασης της συνέχειας του ανωτέρου πεπτικού σωλήνα περιλαμβάνουν την κατά Roux-enY οισοφαγονηστιδική αναστόμωση.
Οι όγκοι της άπω μοίρας του στομάχου αποτελούν περίπου το 35% των γαστρικών καρκίνων. Γενικά, η ολική γαστρεκτομή προτιμάται όποτε αυτό είναι εφικτό, αλλά μπορούν να αντιμετωπιστούν και με υφ’ ολική περιφερική γαστρεκτομή. Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία υπέρ της μιας ή της άλλης χειρουργικής αντιμετώπισης. Μετά από περιφερική υφ’ ολική γαστρεκτομή, οι εναλλακτικές επιλογές για την αποκατάσταση της συνέχειας του ανωτέρου πεπτικού σωλήνα είναι: η γαστροεντεροαναστόμωση κατά Billroth I, η γαστρονηστιδική αναστόμωση κατά Billroth II και η Roux- en Y γαστρονηστιδική αναστόμωση (είτε εμπροσθοκολικά είτε διαμεσοκολικά). Γενικά η Roux- en-Y γαστρονηστιδική αναστόμωση είναι η πλέον χρησιμοποιούμενη και πλεονεκτεί σε σχέση με τις υπόλοιπες τεχνικές στον έλεγχο των συνδρόμων μετά γαστρεκτομή (σύνδρομο Dumping, κ.α.). 

• Ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός

Το εύρος του λεμφαδενικού καθαρισμού αποτελεί ένα θέμα έντονων συζητήσεων στο πεδίο της χειρουργικής αντιμετώπισης του καρκίνου του στομάχου. Ο όρος ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός αναφέρεται σε D2 ή D3 λεμφαδενικό καθαρισμό.
Συνοπτικά, ο D1 λεμφαδενικός καθαρισμός αναφέρεται στην εξαίρεση των λεμφαδένων που βρίσκονται γύρω από το στομάχι. Ο D2 λεμφαδενικός καθαρισμός αναφέρεται στην εξαίρεση των λεμφαδένων της ηπατικής αρτηρίας, της αριστερής γαστρικής αρτηρίας, της κοιλιακής αρτηρίας, της σπληνικής αρτηρίας και των πυλών του σπληνός. Ο D3 λεμφαδενικός καθαρισμός αναφέρεται στην εξαίρεση των λεμφαδένων του D2 λεμφαδενικού καθαρισμού και των λεμφαδένων της ηπατικής πύλης και των περιαορτικών λεμφαδένων.
Τα πλεονεκτήματα του ριζικού λεμφαδενικού καθαρισμού είναι ότι συνεισφέρει στην σταδιοποίηση της νόσου και ότι με την αφαίρεση ενός μεγάλου αριθμού λεμφαδένων απομακρύνεται ένα κομμάτι καρκινικού φορτίου, το οποίο αν παραμείνει θα επηρεάσει την επιβίωση. Τα βασικό επιχείρημα εναντίον του ριζικού λεμφαδενικού καθαρισμού είναι ότι αυξάνει την νοσηρότητα και τη θνητότητα, ιδίως όταν διενεργείται σπληνεκτομή στα πλαίσια του ριζικού λεμφαδενικού καθαρισμού. Παρόλα αυτά στα χέρια εξειδικευμένων χειρουργών, ο ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός δεν φαίνεται να αυξάνει τη νοσηρότητα και τη θνητότητα.

• Προεγχειρητική χημειοθεραπεία (Neoadjuvant)

Η προεγχειρητική χημειοθεραπεία χορηγείται με σκοπό την μείωση της νόσου (“downstaging”), ώστε να μπορέσει ο ασθενής να υποβληθεί στη συνέχεια σε ένα ριζικό χειρουργείο. Αυτή η μέθοδος έχει χρησιμοποιηθεί κυρίως σε ασθενείς που θεωρούνται ότι έχουν μη εξαιρέσιμη αλλά μη μεταστατική νόσο, δηλαδή ασθενείς με όγκους σταδίου Τ4 ή με πολλαπλούς λεμφαδένες. Η μέθοδος αυτή έχει το πλεονέκτημα ότι οι ασθενείς αυτοί είναι πιο πιθανό να υποβληθούν σε ένα πιο ριζικό χειρουργείο αν μετά το πέρας της θεραπείας η νόσος τους δείχνει ανταπόκριση ή μπορούν να αποφύγουν την θνητότητα και τη νοσηρότητα ενός χειρουργείο αν μετά το πέρας της προεγχειρητικής χημειοθεραπείας δεν έχει παρουσιαστεί βελτίωση της νόσου ή έχουν εμφανιστεί μεταστάσεις.

• Επικουρικές θεραπείες

Σαν επικουρικές του χειρουργείου θεραπείες έχουν εφαρμοσθεί η χημειοθεραπεία και η χημειοακτινοθεραπεία.
Η μετεγχειρητική χημειοθεραπεία (adjuvant chemotherapy) φαίνεται από διάφορες μελέτες πως βελτιώνει την επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του στομάχου, μόνον εφόσον έχει επιτευχθεί πλήρης εκτομή του όγκου (R0). Ο συνδυασμός χημειοθεραπευτικών παραγόντων υπερτερεί της μονοθεραπείας. Μία τελευταία μελέτη έδειξε ότι ακόμα και μετά από πλήρη εκτομή του όγκου και ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό η χημειοθεραπεία αυξάνει την επιβίωση.
Η μετεγχειρητική χημειοακτινοθεραπεία έχει φανεί από μελέτες ότι αυξάνει την επιβίωση μετά από ένα ριζικό χειρουργείο (πλήρης εκτομή του όγκου και ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός). Όμως τα υπάρχοντα στοιχεία δεν επαρκούν.

ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Υπάρχουν αρκετές παρηγορικές τεχνικές και προσεγγίσεις για τους ασθενείς που το στάδιο της νόσου τους δεν τους καθιστά κατάλληλους για χειρουργική αντιμετώπιση.
Η χειρουργική παρηγορική αντιμετώπιση μπορεί να περιλαμβάνει την τοπική εκτομή (όχι R0 εκτομή) ή συνδυασμό ενδοσκοπικών, διαδερμικών ή ακτινοθεραπευτικών παρεμβάσεων. Επειδή δεν υπάρχουν προοπτικές μελέτες, η ιδανική επιλογή παρηγορικής θεραπείας κατά μεγάλο μέρος στηρίζεται στην εξατομίκευση και τις ιδιαιτερότητες κάθε ασθενούς.
Οι χειρουργικές επιλογές για παρηγορητική θεραπεία είναι η γαστρεντερική παράκαμψη μέσω γαστροεντεροαναστόμωσης (ΓΕΑ) και η γαστρεκτομή. Σημαντικό είναι να ληφθεί υπόψη ότι οι ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο του στομάχου έχουν πολύ μικρή επιβίωση, και κάθε προσπάθεια για παρηγορική χειρουργική αντιμετώπιση θα πρέπει όχι μόνο να παρέχει ανακούφιση από τα συμπτώματα, αλλά επίσης να συνοδεύεται από ελάχιστη νοσηρότητα και θνητότητα.
Οι ενδοσκοπικές παρηγορικές θεραπείες είναι χρήσιμες όταν δεν μπορεί να γίνει χειρουργική εκτομή και περιλαμβάνουν τη διαστολή και τοποθέτηση μεταλλικής ενδοπρόθεσης (stent), ώστε να δίνεται η δυνατότητα στον ασθενή να μπορεί να τραφεί. Έχει συγκρίσιμα αποτελέσματα με τη ΓΕΑ, ενώ είναι λιγότερο επεμβατική ως μέθοδος και άρα έχει μικρότερη νοσηρότητα και θνητότητα.
Η παρηγορική χημειοθεραπεία έχει μέγιστο μέσο διάστημα επιβίωσης (9-11 μήνες αντί 3-5 μήνες άνευ αυτής) και καλύτερα ποσοστά 1-ετούς και 2-ετούς επιβίωσης (35-40% αντί για 10% και 6-10% αντί για 0%, αντίστοιχα άνευ αυτής).
Η παρηγορική ακτινοθεραπεία αν και σχετίζεται με μείωση των αιμορραγιών και του πόνου και με ανακούφιση των συμπτωμάτων του ασθενούς έχει πολύ περιορισμένη χρήση και είναι αναποτελεσματική ως μόνη προσέγγιση.

 

Επικοινωνία

     Ι. Δραγατση 8 & Ηρωων Πολυτεχνειου

                                  Πειραιας

JavaScript must be enabled in order for you to use Google Maps.
However, it seems JavaScript is either disabled or not supported by your browser.
To view Google Maps, enable JavaScript by changing your browser options, and then try again.

 

      +306944511718

 

Φόρμα Επικοινωνίας

Email:
Θέμα:
Μύνημα:
Πόσα χέρια έχει ένας άνθρωπος;