Έγκυρη Διάγνωση - Αποτελεσματική Θεραπεία
Ραγάδα Δακτυλίου
H ραγάδα του πρωκτικού δακτυλίου είναι ένα επώδυνο σχίσιμο του βλεννογόνου του πρωκτικού δακτυλίου και αφορά στο 20% περίπου των παθήσεων της περιοχής. Το βάθος της μπορεί να είναι από ρηχό, έως και όλο το πάχος του έσω σφιγκτήρα μυ.
Εμφανίζεται σε άτομα που πάσχουν από δυσκοιλιότητα ή σε άτομα πού παρουσιάζουν έντονο σπασμό του σφιγκτήρα, κυρίως μετά από ένα βαρύ διαρροϊκό σύνδρομο λόγω των πολλών κενώσεων. Συχνά συνυπάρχει με αιμορροΐδες. Η συνηθέστερη εντόπιση είναι η 6η ώρα (προς τα πίσω, προς τον κόκκυγα) με τον ασθενή σε γυναικολογική θέση. Εκτείνεται από την οδοντωτή γραμμή (άνω-μέσα) έως τον πρωκτικό δακτύλιο (κάτω-έξω).
Αίτια
Η συχνότερη εμφάνιση είναι στην περιοχή του οπισθίου τοιχώματος του πρωκτικού σωλήνα στην 6η ώρα, όπου υπάρχει σημείο μικρότερης αντίστασης (ευένδοτο σημείο) με μειωμένη αιματική άρδευση (όχι καλή αιματική ροή), στην οποία μπορεί λόγω ισχαιμίας να προκληθεί ευκολότερος τραυματισμός, με συνέπεια το σχίσιμο του πρωκτικού βλεννογόνου τοπικά, κυρίως κατά το πέρασμα σκληρών κοπράνων.
Επίσης, οι διαταραχές στη δυνατότητα χάλασης του έσω σφιγκτήρα, ως κύριο αντανακλαστικό κατά την αφόδευση, είναι άλλη μια αιτία χρονίας ραγάδας. Σπανιότερα εμφανίζεται σε ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου.
Συμπτώματα
Άλγος, κατά την αφόδευση και μετά απ’ αυτήν. Μερικές φορές ιδιαίτερα έντονος πόνος, που δημιουργεί αρκετά προβλήματα στην καθημερινή δραστηριότητα του ασθενούς. Απώλεια αίματος, συνήθως μικρή ποσότητα αμέσως μετά την κένωση και ζωηρού κόκκινου χρώματος. Βλέννη, στις χρόνιες καταστάσεις. Κνησμός, συνήθως με την εκροή υγρού.
Διάγνωση
Οξεία ραγάδα
Το ανοιχτό έλκος συνήθως είναι ορατό με ήπια έλξη του περιπρωκτικού δέρματος και είναι αρκετό για να τεθεί η διάγνωση. Η δακτυλική εξέταση και η πρωκτοσκόπηση είναι ιδιαίτερα επώδυνες και αποφεύγονται στην οξεία φάση.
Χρόνια ραγάδα
Έλκος με ράκη και σκληρά χείλη λόγω ίνωσης, που συνοδεύεται από δερματική πτυχή στο πρωκτόδερμα («συνοδός αιμορροΐδα» sentinel pile), ενώ στο έσω άκρο της η ραγάδα παρακολουθείται από την υπερτροφική πρωκτική θηλή (anal papilla). Μερικές φορές μπορεί να επιμολυνθεί και να δημιουργηθεί απόστημα και κατόπιν συρίγγιο. Επίσης, η στένωση του πρωκτικού δακτυλίου είναι αρκετά συχνή.
Ο έλεγχος του σφιγκτήρα με μανομετρία είναι ζωτικής σημασίας στις γυναίκες, και ειδικά τις πολύτοκες, καθώς μια επέμβαση σε έναν ήδη ταλαιπωρημένο από τις γέννες μυ μπορεί να οδηγήσει σε ακράτεια.
Με τη συντηρητική θεραπεία η ίαση είναι εφικτή μόνο στην οξεία ραγάδα.
Διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες και νερό.
Τοπική υγιεινή με χλιαρό νερό. Τα εδρόλουτρα (καθόμαστε 10-15 λεπτά σε ζεστό νερό, όχι καυτό) ανακουφίζουν από τον πόνο, λύνοντας το σπασμό του σφιγκτήρα και βελτιώνουν την αιμάτωση και την επούλωση της πληγής. Αποφυγή χρήσης χαρτιού υγείας.
Αντισηπτικά επί ενδείξεων.
Τοπική εφαρμογή αναλγητικής αλοιφής και τοπική υγιεινή. Έγχυση αλλαντικής τοξίνης (Botox) που προκαλεί παράλυση του σφιγκτήρα και βελτίωση της αιμάτωσης. Νεότερα φάρμακα που κάνουν, όπως συχνά αποκαλείται, χημική σφικτηροτομή. Ένα από αυτά είναι η αλοιφή τρινιτρικής γλυκερίνης (Rectogesic) που προκαλεί χάλαση στον έσω σφιγκτήρα και ανακουφίζει από τον πόνο. Η κυριότερη παρενέργεια είναι η κεφαλαλγία.
Μαλακτικά κοπράνων (Parafin oil).
Τέλος, οι αλοιφές, όπως η Emla και η Xylocaine, που δρουν τοπικά, αναισθητοποιώντας την περιοχή στη διάρκεια και μετά την κένωση, μειώνουν τον πόνο και έμμεσα επιταχύνουν την επούλωση.
Διαστολή πρωκτικού δακτυλίου: Την τεχνική αυτή την αναφέρουμε για την ιστορία, αλλά σε γενικές γραμμές δεν τη συστήνουμε λόγω των υψηλών ποσοστών επιπλοκών που παρουσιάζονται μετεγχειρητικά, όπως θα δούμε παρακάτω. Εφαρμόστηκε για πρώτη φορά από τον Recamier το 1838. Γίνεται και υπό τοπική αναισθησία, αλλά προτιμάται η γενική. Αποτελέσματα από 75% έως και 94% για την πλήρη επούλωση της ραγάδας. Επιπλοκές, ακράτεια κοπράνων σε ποσοστό από 2% έως και 30%, λόγω μεγάλου τραυματισμού του σφηγκτηριακού μηχανισμού. Ελάσσονα ακράτεια αναφέρεται σε ποσοστό έως και 30%. Υποτροπή της ραγάδος έως και 25%. Για τους παραπάνω λόγους, υψηλών ποσοστών αποτυχίας, αλλά και επιπλοκών, είναι μια τεχνική που την αποφεύγουν οι περισσότεροι χειρουργοί.
Έσω πλάγια σφιγκτηροτομή: Είναι η πλέων διαδεδομένη και ενδεδειγμένη θεραπεία για την ραγάδα. Προτείνεται η μερική έσω πλάγια σφιγκτηροτομή από 20-60% του έσω σφιγκτήρα, ανάλογα με την υπερτονία ή τη στένωση του πρωκτικού δακτυλίου. Μείζονες επιπλοκές ακράτειας είναι σπάνιες 1 έως 4%, προσωρινή ελάσσονα ακράτεια 4%, απόστημα, συρίγγιο και αιμάτωμα 1%.Σε πολύ προχωρημένες και σπάνιες περιπτώσεις ακολουθούνται τεχνικές αποκατάστασης με μετάθεση δερματικού κρημνού τύπου V-Y ή περιστροφικού κρημνού.
Αιμορροΐδες
Οι αιμορροϊδικές φλέβες σχηματίζουν υποβλεννογόνιο πλέγμα στο τελικό τμήμα του ορθού και το δακτύλιο, είναι λοιπών αγγειακοί σχηματισμοί, οι οποίοι μπορεί να προεξέχουν ή όχι από τον πρωκτό και συχνά αιμορραγούν.
Διακρίνονται σε:
- Εσωτερικές (πάνω από την οδοντωτή γραμμή).
- Εξωτερικές (κάτω από την οδοντωτή γραμμή).
Οι αιμορροΐδες μπορούν να ταξινομηθούν ως:
- 1ου βαθμού, όταν δεν προπίπτουν από τον πρωκτό
- 2ου βαθμού, όταν προπίπτουν κατά την αφόδευση και ανατάσσονται αυτόματα.
- 3ου βαθμού, όταν προπίπτουν και απαιτούνται χειρισμοί για την ανάταξή τους.
- 4ου βαθμού, όταν προπίπτουν μονίμως.
- Καταστάσεις αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης που προκαλούν την αναστροφή της ροής του αίματος (βήχας, δυσκοιλιότητα, άρση βάρους, εγκυμοσύνη).
- Ρήξη του αναρτήρα συνδέσμου και του συνδέσμου του Parks.
Τα συμπτώματα της αιμορροϊδικής νόσου χαρακτηρίζονται από περιοδικότητα και συνήθως πυροδοτούνται από συγκεκριμένα αίτια (π.χ. δυσκοιλιότητα, καθιστική ζωή, ερεθιστική τροφή).
- Αιμορραγία (συνήθως μετά από κένωση), ενίοτε τα επεισόδια αιμορραγίας είναι τόσο συχνά και με σημαντική ποσότητα απώλειας αίματος, που μπορεί να προκαλέσουν σιδηροπενική αναιμία.
- Αναιμία (σιδηροπενική), δηλαδή πτώση του αιματοκρίτη επί μακροχρόνιας διάρκειας. Στο σημείο αυτό, θα πρέπει να τονιστεί ότι μία αιμορραγία από το ορθό δεν πρέπει να αποδίδεται αποκλειστικά στις αιμορροΐδες, έως ότου αυτό να αποδειχθεί κλινικά και ενδοσκοπικά. Δυστυχώς, μερικές φορές επεισόδια αιμορραγίας από το ορθό μπορεί να οφείλονται σε κάποιον πολύποδα ή και σε καρκίνο παχέος εντέρου. Εάν μία τέτοια περίπτωση αποδοθεί λανθασμένα και επιπόλαια σε αιμορροΐδες, θα χαθεί πολύτιμος χρόνος, κατά τον οποίο θα μπορούσε να σωθεί η ζωή του ασθενούς και να μην έχει δραματικό επίλογο. Ως γενική αρχή «οποιαδήποτε αιμορραγία από το ορθό πρέπει να αποδίδεται σε κακοήθεια μέχρι αποδείξεως του εναντίου». Για το λόγο αυτό, πρέπει ο πάσχων να απευθύνεται σε ειδικό για εξέταση.
- Κνησμός.
- Εκροή βλέννης.
- Τεινεσμός.
- Πόνος.
Στις επιπλοκές περιλαμβάνονται η θρόμβωση, η γάγγραινα και η σηψαιμία.
Η κλινική εξέταση των αιμορροΐδων περιλαμβάνει τη δακτυλική εξέταση και την πρωκτοσκόπηση. Σημειώνεται ότι η αιμορροϊδοπάθεια πολλές φορές αποτελεί σύμπτωμα άλλης νοσολογικής οντότητας, όπως π.χ. κίρρωση ήπατος με πυλαία υπέρταση.
Επί οξείας θρόμβωσης εξωτερικών αιμορροΐδων γίνεται σχάση και εκτομή του θρόμβου, υπό τοπική αναισθησία. Επί χρόνιων συμπτωμάτων δοκιμάζεται η συντηρητική θεραπεία:
- Καταπολέμηση της δυσκοιλιότητας.
- Τοπική χρήση κορτιζονούχων ή τοπικών αναισθητικών αλοιφών.
- Καθαριότητα με λουτρά σε θερμοκρασία σώματος.
- Χορήγηση φλαβονοειδών κλασμάτων.
- Αποφυγή λήψης ερεθιστικών τροφών, αλκοολούχων και αεριούχων ποτών.
Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται επί:
- Αιμορραγίας.
- Έντονου άλγους.
- Πρόπτωσης.
- Συμπτωμάτων που επηρεάζουν τη ζωή του ασθενούς (κνησμός, εκροή βλέννης).
- Εκτελείται συνήθως η αιμορροϊδεκτομή (τεχνική κατά Milligan Morgan), όπου αφαιρούνται οι όζοι με το περιβάλλον δέρμα και η επούλωση γίνεται κατά δεύτερο σκοπό. Η μέθοδος αυτή είναι διεθνώς επικρατέστερη, διότι παρουσιάζει τα μικρότερα ποσοστά μετεγχειρητικών επιπλοκών ή υποτροπής (επανεμφάνιση των αιμορροΐδων), ενώ αποτελεί τη ριζικότερη θεραπευτική μέθοδο για την πάθηση.
- Η μέθοδος κατά Hall, κατά την οποία εντοπίζονται και απολινώνονται τα αγγεία τα οποία τροφοδοτούν με αίμα τους αιμορροϊδικούς όζους, προκαλώντας συρρίκνωση αυτών. Η μέθοδος είναι μεν ανώδυνη, αλλά παρουσιάζει σημαντικά ποσοστά υποτροπής.
- Εναλλακτικά εκτελείται η εκτομή με βοήθεια κυκλικού αναστομωτήρα (τεχνική Longo). H μέθοδος διαδόθηκε γρήγορα τη τελευταία δεκαετία, τόσο λόγω της ανώδυνης μετεγχειρητικής πορείας, όσο και για την τεχνική ευκολία κατά την εφαρμογής της από τον χειρουργό. Ωστόσο, η μέθοδος αυτή έχει εγκαταλειφθεί από αρκετούς χειρουργούς (και από το συγγραφέα) και δεν εφαρμόζεται λόγω των σημαντικών ποσοστών υποτροπής της νόσου στην 5ετία, καθώς και τη σοβαρότητα των επιπλοκών που μπορεί να προκύψουν.
- Αιμορροϊδική περίδεση με ελαστικούς δακτυλίους. Η μέθοδος αυτή είναι σχετικά ανώδυνη και εφαρμόζεται μόνο για τις εσωτερικές αιμορροΐδες και βασίζεται στο γεγονός ότι, οι εσωτερικές αιμορροΐδες στραγγαλίζονται από τους ελαστικούς δακτυλίους και ισχαιμούν (δηλαδή δεν αιματώνονται), με αποτέλεσμα να ατροφούν (να μαραθούν) και να αποπίπτουν σε περίπου 7 με 10 ημέρες. Να σημειωθεί ότι δεν πρέπει να απολινώνονται πάνω από 2 αιμορροϊδικοί όζοι την κάθε φορά, ενώ για τυχόν υπόλοιπους όζους η διαδικασία μπορεί να επαναληφθεί σε ένα μήνα. Η μέθοδος είναι σχετικά απλή και ανώδυνη με ικανοποιητικά αποτελέσματα, φτωχότερα, ωστόσο, της αιμορροϊδεκτομής (πρώτη μέθοδος).
- Ενδιάμεσες μορφές θεραπείας περιλαμβάνουν την απολίνωση με ελαστικό δακτύλιο, τη σκληροθεραπεία με ενέσεις, την κρυοθεραπεία και την πήξη με Laser.
Περιεδρικό Συρίγγιο - Απόστημα
Αποτελεί μία συλλογή πύου (απόστημα) στην περιπρωκτική - περινεϊκή περιοχή, η οποία συνήθως είναι επιφανειακή, αλλά μερικές φορές μπορεί να προέρχεται ή να επεκτείνεται και στους βαθύτερους ιστούς του περινέου. Τα αποστήματα μπορεί να μην είναι εμφανή εξωτερικά, αλλά να παρουσιάζουν μόνο συμπτώματα, όπως πόνος βαθιά στην πύελο και κυρίως σε καθιστή θέση.
Και οι δύο τύποι αποστήματος χρήζουν άμεσης χειρουργικής αντιμετώπισης με διάνοιξη της κοιλότητας και παροχέτευσης του αποστήματος.
ΑΙΤΙΑ
Ως βασικά αίτια αναφέρονται δύο κατηγορίες:
- Οι μικροβιακές φλεγμονές, οι οποίες συνηθέστερα προέρχονται από μικρόβια της χλωρίδας του εντέρου.
- Oι μη μικροβιακές φλεγμονές, οι οποίες έχουν να κάνουν με φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, όπως Νόσος Crohn και η ελκώδης κολίτιδα.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
- Πόνος: Ο πόνος είναι περιπρωκτικός ή πυελικός επίμονος σταδιακά αυξανόμενος. Παρουσιάζει χαρακτηριστικά σφύζουσας πρωκταλγίας, ειδικά όταν ο ασθενής είναι σε καθιστή θέση ή την ώρα της αφόδευσης.
- Πυρετός: με γενική κατάπτωση, αδυναμία και νυχτερινή εφίδρωση.
- Περιπρωκτική φλεγμονή, η οποία χαρακτηρίζεται με ερυθρότητα, επώδυνη διόγκωση και οίδημα στην περιοχή περιπρωκτικά.
- Η περιπρωκτική φλεγμονή ενίοτε απουσιάζει σε περιπτώσεις βαθύτερων αποστημάτων.
- Αίσθημα καύσου και αυξημένης θερμότητας στην πύελο.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
- Λήψη σωστού ιστορικού και κλινική εξέταση από το χειρουργό
- Εργαστηριακός έλεγχος για λευκοκυττάρωση, CRP
- Απεικονιστικός έλεγχος με Μαγνητική Τομογραφία (MRI) περινέου και ενδορθικό υπέρηχο.
ΠΡΟΓΝΩΣΗ
Η πρόγνωση είναι καλή και η ανακούφιση μετά την παροχέτευση του πύου είναι άμεση. Πολλές φορές την πορεία της νόσου την ακολουθεί η δημιουργία συριγγίου, εάν υπάρχει επικοινωνία με το έντερο, συνεπεία του οποίου δημιουργήθηκε το απόστημα, πράγμα το οποίο είναι πολύ συχνό. Τα συρίγγια αναλύονται στην αντίστοιχη ενότητα.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η θεραπεία έγκειται στη χειρουργική διάνοιξη και παροχέτευση του αποστήματος. Αυτό μπορεί να γίνει ή με τοπική αναισθησία ή και ραχιαία στα μικρότερα και επιφανειακά αποστήματα, ή με γενική αναισθησία στα μεγαλύτερα και βαθύτερα αποστήματα.
Πρέπει να σημειωθεί ότι η διάγνωση και θεραπεία είναι ιδιαίτερα επείγουσα σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς όπως οι: οι σακχαροδιαβητικοί ασθενείς, οι ασθενείς που έχουν HIV και οι ογκολογικοί ασθενείς που έχουν ανοσοκαταστολή.
